Programma Corso Endodonzia

La conoscenza dell’endodonto è fondamentale in tutte le fasi della nostra specialità, non ricordo chi , ha detto: “Si trova solo ciò che si cerca Si cerca solo ciò che si conosce” ma la trovo assolutamente calzante al nostro argomento spesso non troviamo il canale linguale degli incisivi inferiori perché non sappiamo che esiste e quindi non lo cerchiamo e nello stesso modo altri  “missing canals”.

L’isolamento del campo è un altro aspetto fondamentale della terapia endodontica senza il quale si mette a rischio la salute del paziente e riducono le nostre percentuali di successo delle nostre terapie. Anche nelle raccomandazioni cliniche, punto di riferimento di molte sentenze, pubblicate dal ministero della salute (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2637_allegato.pdf ) si dice a chiare lettere che il miglior sistema per isolare il campo operatorio è la “diga di gomma”.

Molti fallimenti delle nostre terapie canalari sono dovuto a quello che io chiamo il” peccato originale”. Purtroppo ancora oggi si vedono anche in sedi congressuali delle aperture camerali sbagliate, questo errore ci condiziona tutte le fasi della nostra terapia e spesso indebolisce la struttura dentinale più di quando necessario esponendo il dente al rischio di frattura dentale.

Penso che l’endodonzia sia il campo in cui ,negli ultimi anni, si siano riscontrati i maggiori progressi riguardo a nuovi e più performanti dispositivi per eseguire le nostre terapie canalari, ogni anno escono nuovi strumenti per la preparazione canalare, sono talmente tanti che spesso ci confondiamo e non sappiamo più distinguere tra le vere innovazioni e le “fake news endodontiche”

Anche in campo delle indagini radiologiche abbiamo molte novità. La radiografia digitale comincia ad avere una definizione accettabile e indubbi vantaggi di stoccaggio dei dati e quindi può anche essere presa in considerazione da noi endodonzisti.

Un altro dispositivo si è affacciato all’orizzonte in questo campo la “cone-beam”. Questo strumento ha sicuramente valide indicazioni in casi particolari e ci permette di indagare una dimensione fino ad ora a noi sconosciuta

Gestire adeguatamente un’urgenza e risolvere il problema di una notte insonne è quello che ci fa grandi e validi professionisti agli occhi dei paziente, il quale nella maggior parte dei casi si rivolge a noi per risolvere proprio un problema di dolore.

A volte non è così banale fare una corretta diagnosi e risolvere la sintomatologia dolorosa del paziente, in più questi casi sono quasi sempre fuori dalla programmazione giornaliera e quindi tutto questo si può trasformare in una situazione particolarmente stressante sia per il paziente che per il professionista.

Questo strumento abbinato all’utilizzo del microscopio è sicuramente uno dei dispositivi che hanno migliorato il nostro lavoro.

Oggi possiamo gestire facilmente casi complessi che prima dell’avvento di questo strumento era impensabile affrontare, ma ovviamente come tutti gli strumenti vanno usati nel modo corretto e avendo una chiara visione di quello che stiamo facendo, altrimenti si rischia di creare più danni che vantaggi.

I localizzatori apicali sono uno strumento che utilizziamo da molto tempo ma ultimamente sono state apportate delle migliorie che ne hanno fatto un dispositivo veramente affidabile e che  fa guadagnare tempo all’operatore e fa risparmiare raggi X al paziente, vista la fobia che molti paziente hanno nei confronti delle radiazioni ci possono risolvere la situazione.

Anche in questo caso lo strumento è molto valido ma può essere influenzato da molte variabile che dobbiamo conoscere  e quindi  va utilizzato nella maniera corretta perché possiamo avere molto falsi positivi.

Negli ultimi anni la strumentazione meccanica ha assunto un ruolo di primo piano nel panorama dell’endodonzia mondiale.

E’ evidente a tutti che l’utilizzo degli strumenti rotanti ha velocizzato le tecniche e ha permesso un’impennata verso l’alto della qualita’ delle preparazione e di conseguenza dell’ otturazione canalare, ma ha ridotto drasticamente i tempi della irrigazione.

Va pero’  considerato che la strumentazione meccanica ha dei pericoli intrinseci legati  alla deformazione della anatomia apicale e le fratture degli strumenti.

C’e’ pero’ un altro aspetto che spesso non viene considerato quello legato alla detersione .

Dopo un primo momento in cui sembrava che la preparazione meccanica migliorasse la detersione oggi sempre piu’ autori sono propensi ha considerare questo tipo di preparazione sicuramente meno efficace, nella detersione del sistema canalare, rispetto alla preparazione manuale

Oggi la tendenza è quella di dedicare un tempo preciso alla detersione anche dopo la preparazione canalare.

Nuove tecniche permettono di ottenere un grado di pulizia ottimale utilizzando irriganti più performanti e dispositivi subsonici o ultrasonici oppure il laser.

Questo maggior grado di pulizia ottenuto anche senza una preparazione con forme definite del canale adatte ad una maggior penetrazione dell’irrigante  ci permette di poter immaginare un nuovo scenario nella realizzazione della terapia endodontica in cui la forma del canale non sia poi così importante.

Sempre più spesso troviamo in commercio dispositivi per l’attivazione delle soluzioni irriganti, alcuni dei quali veramente pittoreschi, ma questo testimonia indubbiamente che l’interesse intorno a questo argomento è notevolmente cresciuto negli ultimi anni.

Alcuni strumenti incrementano l’azione dell’irrigante solamente agitando il liquido, altri lo riscaldano altri ancora utilizzano diverse modalità di attivazione come gli ultrasuoni e il laser, ma non tutti sono efficaci come le ditte che li commercializzano ci vorrebbero far credere.

Vi rimando a due miei articoli pubblicati di recente sull’argomento

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28129447

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23146649

L’esigenza di velocizzare le tecniche operative in odontoiatria e specialmente in endodonzia e’ stata sempre una necessita’molto sentita dal professionista

Il tentativo di diminuire i tempi di preparazione dei canali con l’utilizzo di strumenti meccanici risale agli anni  40 con l’introduzione delle GG e Largo per la preparazione dell’ imbocco canalare .

Questi strumenti si sono rivelati talmente validi da sopravvivere fino ai nostri giorni.

Non altrettanto fortunati sono stati strumenti meccanici per la preparazione dell’intero canalare che a quei tempi erano costituiti da  leghe d’acciaio

Il grande problema di questi strumenti era la frattura che interveniva molto spesso durante il  loro utilizzo .

Nell’anni novanta dopo un periodo nel quale queste tecniche erano state abbandonate intervenne un fattore che ridestò  interesse per la preparazione meccanica dei canali: le leghe al niti

Quest’ultime avendo proprieta’ di elasticita’ e resistenza maggiore dell’acciaio conferivano ai nuovi strumenti piu’ facilita’ e sicurezza d’uso ma purtroppo il problema delle fratture e’ stato migliorato ma non risolto.

Di qui l’esigenza di trovare delle tecniche che utilizzino movimenti meccanici piu’ sicuri; anche quando fu introdotta la tecnica meccanica con gli strumenti d’acciaio  alcuni autori tentarono di risolvere il problema delle fratture imprimendo agli strumenti un movimento alternato che pero’ con gli strumenti in acciaio oltre a limitare la capacita’ di taglio non risolveva il problema delle fratture ma con gli strumenti in NiTi il problema viene notevolmente minimizzato.

Negli ultimi anni  si è  tentato di ottimizzare i vantaggi di questo movimento  grazie a motori sempre piu’ sofisticati, in cui si riesce con molta precisione a impostare tale movimento, ad quasi eliminare  i rischi di frattura.

Sono oltre trent’anni  che il Ni-Ti è entrato prepotentemente nel mercato mondiale dell’endodonzia.

Molto è stato detto e scritto sull’argomento e si è avuta una prevedibile e naturale evoluzione relativa tanto alla progettazione degli strumenti quanto alle tecniche di utilizzo.

Tutto ciò ha determinato l’ottimizzazione delle tecniche in funzione degli strumenti realizzati, riducendo in maniera sostanziale quello che è sempre stato il rischio più temuto dagli endodontisti che li utilizzano: la frattura dello strumento.

D’altra parte, l’uso di una tecnica di rotazione continua meccanica sottopone gli strumenti a degli stress maggiori di quelli normalmente imposti agli strumenti endodontici in acciaio utilizzati con movimenti manuali di “va e vieni”.

Una delle cause di stress è il “carico torsionale” dovuto all’azione di taglio che le lame dello strumento esercitano sulla parete canalare e che ne possono determinare la deformazione e la frattura.  D’altra parte anche un blocco accidentale della punta può determinare uno sforzo torsionale improvviso ed eccessivo tale da determinare la frattura dello strumento stesso.

L’altra causa è la “fatica ciclica” che, ovviamente, non è un fenomeno peculiare delle leghe Ni-Ti ma comune a tutte le leghe metalliche sottoposte a stress meccanici ripetuti ciclicamente.

Questi stress flessori sono un fenomeno a cui lo strumento e’ sottoposto quando ad esempio lavora in un canale curvo.

 Da queste riflessioni ne consegue che ovviamente limitando l’angolo di curvatura degli strumenti nel canale si possono limitare  i rischi di frattura imputabili soprattutto alla “fatica ciclica”, in quanto, lavorando in un canale curvo, durante la rotazione lo strumento viene sottoposto ad una stress doppio rispetto al movimento manuale, verosimilmente si potrebbe dire che lo strumento sia sottoposto ad una curvatura doppia rispetto a quella del canale su tutti i punti della superficie curvata.

Quando lo strumento ruota si determina l’alternarsi di tali fenomeni nell’ambito della struttura della lega con la formazione di zone di discontinuità da cui originano le fratture.

Appurati dei criteri di giudizio razionali e sperimentati, i rischi legati alla fatica ciclica risultano essere controllabili e giudicabili anche dalla radiografia preoperatoria.

Da ciò l’ipotesi di limitare il rischio variando il tipo di movimento da imprimere agli strumenti stessi dalla rotazione continua a quella alternata.

Numerosi studi pubblicati negli ultimi 10 anni dimostrano il movimento reciprocante limita notevolmente il rischio di frattura degli strumenti e permette di affrontare in sicurezza anche situazioni anatomiche complesse molto rischiose per il movimento continuo.

Pensiamo quindi che questo tipo di movimento possa realmente rappresentare un vantaggio per un utilizzo più sicuro di questi strumenti.

Ultimamente sono stati introdotti nel mercato nuovi strumenti studiati appositamente per essere utilizzati con questo movimento che sono realizzati con leghe più resistenti alle fratture e con profili disegnati ad hoc per il movimento reciprocante.

Use of nichel-titanium instruments with reciprocating movement
Augusto Malentacca, Fabio Lalli
G Ital Endod. 2002;vol 12,n 2: 79-84
https://www.endodonzia.it/odontoiatri/archivio-giornale-italiano-di-endodonzia-1987-2010/

Esistono purtroppo situazioni anatomiche complesse che richiedono tutta la nostra esperienza per essere interpretate e risolte. Spesso non possiamo fare affidamento sulle tecniche che usualmente utilizziamo per l’endodonzia più semplice.

In questi casi è impossibile ad esempio fare una adeguata preparazione tronco-conica e quindi non è applicabile la tecnica di Schilder ne per la preparazione del canale ma particolarmente per l’otturazione. Quindi dobbiamo cercare di pulire più possibile l’endodonto con sistemi non convenzionali e trovare un sistema di otturazione canalare che più si confà alla anatomia che abbiamo di fronte.

Esistono ovviamente diverse sistematiche per affrontare queste situazioni anatomiche che indubbiamente richiedono più tempo e pazienza e molto spesso non sono affrontabili con la preparazione meccanica ma dobbiamo fare affidamento solo sulla nostra sensibilità manuale.

Fortunatamente negli ultimi anni si sono evoluti sistemi di detersione canalare molto più efficaci che ci permettono un grado di pulizia dell’endodonto non immaginabile fino a pochi anni fa e inoltre sul campo dell’otturazione possiamo utilizzare i cementi a base Portland che ci permettono di adattare il materiale da otturazione alla forma naturale del canale ma questi purtroppo non possono essere utilizzati nei canali più stretti. Ultimamente sono stati immessi sul mercato una grande quantità di cementi bioceramici, che essendo più fluidi e con una granulometrica più piccola, possono essere utilizzati in tutte le situazioni.

• Confluenze e biforcazioni
• Canali a C e a 8
• Curve severe
• Sistemi di otturazione canalare nei casi complessi
• Cementi canalari MTA e Bioceramici

Esercitazione su denti estratti

• Lesioni laterali
• Fratture radicolari:

A volte si presentano alla nostra osservazione casi con segni clinici e sintomi  confusi in cui una corretta diagnosi può risultare difficoltosa e molto spesso viene  formulata solo dopo l’estrazione del dente.
Un gran numero di questi casi possono essere riconducibili a fratture radicolari verticali parziali o complete.
Molto spesso le fratture radicolari sono sinonimo di estrazione dentale perchè ad oggi non esiste una procedura clinica standardizzata per curare questo tipo di patologia dentale specialmente quando siamo di fronte ad una frattura radicolare verticale completa.
Questa patologia è una delle più frequenti ragioni di perdita del dente e aumenta con passare degli annied è più frequente nei denti endodonticamente trattati ma le cause sono molteplici.
Molti studi sono stati fatti sulle cause che conducono alla frattura verticale di radice nel tentativo di prevenirle
Contemporaneamente da molti anni numerosi autori hanno tentato per trovare una terapia efficace ma i risultati sono sempre poco sicuri e molto operatore dipendente.
In letteratura possiamo trovare molti tentativi in questo senso, dalle legature con filo di ferro a l’incollaggio con la colla ciano-acrilica.
Uno dei sistemi  usati consiste nell’estrarre il dente fratturato incollarlo con resina composita e poi reimpiantarlo, ma quasi tutti gli articoli riguardanti questa tecnica fanno riferimento a case report.
Questa soluzione però non è scevra da problemi: il primo è che quasi sempre durante le fasi dell’estrazione il dente fratturato si può frammentare in molti pezzi che poi rendono impossibile il recupero della radice; l’altro problema sono le basse possibilità di successo e altri problemi legati all’anchilosi o al riassorbimento radicolare a cui vanno incontro molti denti reimpiantati in tempi più o meno brevi.
Recentemente è stato introdotto nelle tecniche di riparazione della rima di frattura l’utilizzo del laser, abbinato in qualche caso con tecniche di rigenerazione ossea.
La frattura nella maggior parte dei casi è un processo lento che inizia con una piccola rima di frattura parziale che quindi non interessa la radice nella sua totalità ma solo una piccola porzione. Questo tipo di frattura progredisce nell’arco anche di qualche anno in frattura completa e questo processo è condizionato dall’orientamento dei tubuli e dalla loro densità. Alcune fratture iniziano dalla porzione coronale, queste sono dovute quasi sempre ad una diminuzione della struttura dentinale in seguito a carie o ad una eccessiva preparazione endodontiche o del post-space oppure a ripetuti forti stress masticatori. Un minor numero di fratture radicolari però iniziano dal terzo apicale e progrediscono verso la corona del dente e sono spesso dovute ad errori di tecnica durante le fasi di otturazione canalare specialmente nella tecnica della condensazione laterale Le cause delle fratture radicolari sono molteplici e sono stati scritti molti articoli su questo argomento, ma in questo articolo ci vorremmo soffermare sulle cause che producono l’infezione e i meccanismi con cui la frattura progredisce Come nel caso della patologia di origine endodontica l’eziologia dell’infiammazione nel caso delle fratture radicolari sono i batteri che attraverso la rima di frattura penetrano sempre più profondamente verso il terzo apicale del dente.
Questo produce un riassorbimento dell’osso molto peculiare intorno alla rima di frattura che è il segno patognomonico di questa patologia e spesso ci permette di fare una sicura diagnosi di frattura.
La tasca che si forma all’inizio è stretta e difficilmente evidenziabile anche con una sonda parodontale ma poi il danno osseo si estende fino alla perdita di gran parte dell’osso di supporto del dente.
Una rapida diagnosi e conseguente estrazione comporta salvare osso utile per inserire un impianto dopo qualche mese oppure a carico immediato.
Ma quando ormai il danno osseo è massivo possiamo solamente sperare nelle tecniche di rigenerativa ossea che non sempre danno i risultati sperati.
In questi casi una riduzione della carica batterica, essendo l’infiammazione di natura endodontica, dovrebbe portare ad un recupero di gran parte dell’osso come avviene nelle lesioni endoparodontali di origine endodontica, che poi ci potrà tornare utile per un successivo impianto.
Ma anche nel caso riuscissimo a eliminare i batteri attraverso la rima di frattura e a causa del suo continuo aprirsi e chiudersi durante la masticazione questi potrebbero reintrodursi nella frattura e la patologia potrebbe ripresentarsi .Quindi oltre alla disinfezione sarà necessario sigillare la frattura e bloccare le due parti del dente fratturato con una scrupolosa tecnica adesiva e un restauro della corona che blocchi la frattura con un adeguato effetto ferula.
E’ possibile  se con una accurata detersione e fissazione della frattura portare a una guarigione totale o funzionale questi  casi di fratture verticali radicolari parziali ma anche alcuni casi di fratture complete

• Diagnosi e terapia dei crack dentinali
• Diagnosi e piano di trattamento nelle fratture parziali e complete radicolari
• Trattamento sito post estrattivo: L’argomento sarà trattato dal Dr. Fabrizio Zaccheo
  
• Calcificazioni:

Molti odontoiatri pensano che i canali calcificati siano impossibili da trattare endodonticamente. In realtà’ questo luogo comune non corrisponde alla realtà’ in quanto la maggior parte dei canali che radiograficamente appaiono obliterati sono trattabili con successo.

 E’ anche vero però, come avranno notato tutti quelli di noi che fanno endodonzia di routine, che nell’affrontare il sondaggio di un canale calcificato possiamo trovarci di fronte ad una situazione facilmente risolvibile, con un po’ di esperienza, oppure di fronte ad un caso che ci può’ impegnare per ore senza giungere ad alcun risultato.

Purtroppo c’è poca chiarezza in questo campo e anche  molti autori usano diversi nomi per indicare la stessa cosa “pulpoliti ,calcoli dentinali, denticoli” oppure lo stesso nome “calcificazione” per indicare tessuti diversi.

Questa differenza tra canali calcificati dipende dal fatto che non tutte le calcificazioni sono della stessa natura e esiste molta differenza, oltre che nel tipo di tessuto, anche nella localizzazione, questo può rendere difficile affrontare alcuni tipi di calcificazione e molto banale risolverne altre.  Ovviamente questo sarà relativamente facile ad una condizione, che si veda chiaramente la differenza tra tessuto calcificato e dentina primaria e questo e unicamente possibile con l’uso del microscopio e  altri strattagemmi che  possono essere messi in pratica  durante questa procedura.

Il tentativo alla “cieca” di trovare gli imbocchi dei canali senza l’uso di adeguati ingrandimenti porta spesso a creare un danno iatrogeno di notevole entità e a pregiudicare, in qualche caso, anche la stessa sopravvivenza dell’elemento dentale. 

• Diagnosi radiografica delle calcificazioni e loro classificazione
• Calcificazioni naturali traumatiche e iatrogene
• Colorazioni per evidenziarle e metodiche per il loro superamento

Esercitazione su denti estratti

Le perforazioni iatrogene sono una spiacevole complicazione del trattamento canalare.

Questo incidente capita spesso durante la ricerca degli imbocchi canalari nei denti con grosse calcificazioni che obliterano spesso tutta la camera pulpare oppure durante la preparazione del postspace per le ritenzioni canalari.

Oggi le perforazioni si possono riparare facilmente e se si seguono dei giusti criteri di isolamento del campo operatorio usando la diga di gomma le percentuali di successo sono molto alte.

Ovviamente bisogna fare una attenta diagnosi e individuare l’indicazione giusta. Il primo e il più importante parametro da valutare consiste nella quantità di dentina residua e quanto meccanicamente la perforazione ha indebolito la struttura sia coronale che radicolare, questo per evitare di trovarci nella situazione che il danno dovuto alla perforazione guarisca ed invece il caso fallisca per una frattura verticale.

• Cause e piano di trattamento
• Preparazione e riparazione delle perforazioni
• Utilizzo dell’ MTA (Mineral Trioxide Aggregate)

Circa venti anni fa il Dott. M. Torabinejad dell’ Università di Loma Linda ha realizzato e proposto un nuovo materiale, il Mineral Trioxide Aggregate, che per le sue caratteristiche e l’ alta biocompatibilità, ha soppiantato gran parte di quei materiali finora indicati per sigillare le comunicazioni tra il sistema canalare e la superficie esterna dell’elemento dentale.

Questo materiale nato inizialmente come materiale per l’endodonzia chirurgica nel tempo è stato utilizzato per diverse applicazioni cliniche relative non solo alle otturazioni retrograde, ma anche alle perforazioni radicolari iatrogene e patologiche, agli incappucciamenti, e altre  procedure operative. Ultimamente si sta considerando l’ipotesi di utilizzarlo anche come materiale da otturazione canalare e i risultati del suo utilizzo nei canali con apice superiore al 45 ed apici riassorbiti sono molto incoraggianti. 

• Cementi bioceramici
• Riassorbimenti: Preparazione e otturazione dei riassorbimenti radicolari
• Lesioni endoparodontali
• Endodonzia  nei denti decidui 
• Apecificazione – Apexogenesi

Esercitazione su denti estratti

A volte può essere più indicato nei casi dove le strutture dentinali sono troppo esigue decidere per l’estrazione dell’elemento dentale. Ma in alcuni casi per la gravità delle lesioni endoparodontali fare una estrazione cercando di recuperare più osso possibile in vista di un futuro impianto.

1. Uso degli ingrandimenti modulabili in ogni situazione,
2. Luce coassiale (possiamo focalizzare la luce su un punto di nostro interesse,
3. Visione stereoscopica. Vediamo con tutte e due gli occhi contemporaneamente,
4. Ottima postura durante le fasi di lavoro.

Tutto questo permette di lavorare con standard qualitativi maggiori perché noi possiamo fare bene quello che riusciamo a vedere bene..

Una delle branche che beneficiano di più dell’uso del Microscopio è l’Endodonzia ,in tutte le sue fasi :dall’apertura della camera pulpare alla chiusura dei canali preparati con le  varie tecniche a nostra disposizione

Ad esempio durante la fase di apertura della camera pulpare, parte iniziale  delicatissima della Terapia Endodontica ,  si vanno a reperire  tutti gli imbocchi radicolari e a studiare l’anatomia camerale del dente che stiamo trattando ,che è diversa da paziente a paziente per tipologia e numero dei canali .

A volte abbiamo grossi problemi durante l’apertura di denti con camera calcificata ,in questi casi i più piccoli segni della presenza dei canali può essere verificato solo con gli ingrandimenti ed un ottima illuminazione.

Con l’ausilio di una buona visione e degli ultrasuoni riusciamo a rimuovere le calcificazioni ed arrivare all’imbocco dei canali…

Cosa c’è di meglio di un Microscopio per seguire la strada di un canale per poi finalizzare il caso?

Possiamo realmente controllare la presenza di materiale residuo dopo la preparazione e rimuoverlo, la presenza di canali laterali, confluenze ,la chiusura finale effettuata ecc…

Non meno importante è controllare la preparazione  finale dell’endodonto quando iniziamo la ricostruzione adesiva con un perno ed il composito.

Questo è quello che giornalmente facciamo quando effettuiamo una terapia canalare con l’ausilio del Microscopio.

Credo che i vantaggi ,ai fini di una corretta terapia ,siano innegabili ,considerando anche la grande variabilita’ dell’anatomia endodontica di ogni paziente .

a considerazione finale piu’ importante è che ogni trattamento è veramente “personalizzato“, molto più predicibile e accurato per il paziente stesso che beneficera’ di un ausilio che fa’ veramente la differenza aiutando l’operatore ad elevare il suo standard qualitativo.

Ultimamente anche in conservativa molti colleghi cominciano a capire l’utilità del microscopio. Le cavita’ disegnate per un restauro conservativo in passato hanno seguito canoni dettati da esigenze ritentive quindi a volte con enorme sacrificio di dentina sana.

Con l’avvento dei materiali compositi le cavita’ si sono molto ridotte di volume adeguandosi piu’ possibile alla cavita’ gia’ creata dalla carie

Al giorno d’oggi grazie al microscopio possiamo mettere in atto delle procedure   minimamente invasive limitando ancor  piu’  il sacrificio di dentina sana